■ 接種日に満65歳以上で、三木市に住民登録されている方･･･1,500円(1回のみ) 

■３歳～１３歳未満(0.5㎖) ×２回･･･4,000円 

■１３歳以上(0.5㎖)･･･4,000円 

※12歳以下の子供は、インフルエンザに対する免疫力が少ない可能性が高く､２回接種することが望ましいです。

満65歳以上の方へ

専用予診票となりますので、
接種日までに当院へ用紙を取りにご来院下さい。
※今年は接種費用は無料ではなく、自己負担額1,500円

65歳未満(一般)の方へ

問診票（PDF）のダウンロードができます。
事前に印刷・ご記入の上ご来院いただくと、
待ち時間の短縮につながりますのでご利用ください。
 

下記予診票(A4サイズ２枚分/PDFファイル)を
印刷・記入後、ご持参下さいますよう
よろしくお願い申し上げます。
※印刷が不可能な方は
接種日当日までに直接当院へ取りに来て頂いても構いません。

 ※ダウンロードした予診票をご使用できるのは、
↓↓ 65歳未満の方のみ ↓↓